Ett nytt vägledningsdokument från Socialstyrelsen och Skolverket, samt ett förändrat elevunderlag skapar behov av diskussion och erfarenhetsutbyte för att kunna möta förändrade förutsättningar. Förutsättningarna för skolsköterskans arbete och utmaningarna i mötet med eleverna förändras dessutom över tid. Artikeln bygger på de samtal som 26 skolsköterskor från Kristianstad förde i fem olika fokusgrupper.

Elevhälsans medicinska insats ska enligt skollagen erbjuda hälsobesök. I ”Vägledning för elevhälsan” rekommenderar Skolverket och Socialstyrelsen hälsobesök i förskoleklass, årskurs 2, 4, 7/8 och första året på gymnasiet. I skolår 4 och 7/8 ska hälsobesöket bland annat innefatta ryggundersökning. Syftet här är att på ett tidigt stadium upptäcka behandlingskrävande skolioser och därmed möjliggöra tidiga insatser och behandling. ​

Skolsköterskan använder sig av ”forward bending test” där båldeformiteten mäts, det vill säga den rotation som är ett resultat av ryggens krökning. Här är det viktigt att skolsköterskan har god kunskap om hur undersökningen bör genomföras.

”Ibland får det bli ett antagande. Vår hållning är att det är bättre att det blir någon vaccination för mycket än någon för lite.”

Elevens fötter (utan skor) ska placeras med exakt fotposition, det vill säga stortårna mot en tänkt eller markerad linje, parallellställda med 5 –10 centimeter emellan. Skolsköterskan står då bakom eleven och bedömer elevens rygg först i stående gällande asymmetri i axlar, skulderblad, midjelinje och höft. Härefter böjer sig eleven framåt, så mycket att ryggraden mellan skulderbladen blir högsta punkt. Eleven instrueras att slappna av, låta huvud och armar hänga fritt med handflatorna mot varandra. Elevens huvud ska vara i mittlinjen och knäna ska vara raka. Ryggraden bedöms visuellt både framifrån och bakifrån.

Ses inga avvikelser bedöms ryggen som rak. Kan däremot skolsköterskan visuellt skönja en krökning av ryggraden och/eller ryggasymmetri undersöks ryggen med hjälp av en skoliometer. Skoliometerns nollmarkering ska då vara över spinalutskottet mellan skulderbladen. När eleven är framåtböjd dras skoliometern med lätt hand ner längs ryggraden. Gradantalet avgör fortsatt hantering av ärendet baserat på riktlinjer i metodboken för elevhälsans medicinska insats.  Undersökningen dokumenteras i elevens journal och blir ett mätvärde att utgå från vid uppföljande kontroller. Om skolsköterskan misstänker benlängdsskillnad kan ryggundersökningen göras när eleven sitter ned med ”dinglande ben”. Vid tveksamheter konsulteras alltid skolläkaren.

Elevhälsans medicinska insats i Kristianstad erbjuder hälsobesök som inkluderar ryggundersökning i skolår 4 och 7. Skolår 7 valdes då eleven får tre år mellan hälsobesöken i stället för fyra. Fallgropen med detta val enligt skolsköterskegruppen är att många, framförallt pojkar, ännu inte har kommit in i puberteten. Ryggen påverkas ju som mest under tillväxtspurten och oro finns att pojkar, men också flickor som är sena i puberteten, riskerar falla mellan stolarna.

​”Ja, man är ju rädd att man ska missa något i dom åldrar när barnen växer som mest.”
Eivor Magnusson, skolsköterska​

​Skolsköterskorna i gruppen såg det som svårt att sätta upp alla elever som ännu inte kommit in i pubertet och tillväxtspurt vid hälsobesöket i årskurs 7 som kontrollelever. Man tänker att det skulle röra sig om ett för stort antal elever. Att via brev uppmana vårdnadshavare att vara observanta diskuterades i någon av grupperna men slutsatsen blev att inte heller detta kändes rätt då det skulle kunna bli till en grogrund för ojämlik hälsa då alla elever har vårdnadshavare med olika förutsättningar. I skolsköterskegruppen finns ett starkt stöd för hälsobesök i både årskurs 6 och 8, samtidigt som där fanns en vilja och ambition att följa Skolverkets och Socialstyrelsens rekommendationer.

I Kristianstad kommun erbjuds alla nyanlända elever ett första hälsobesök hos skolsköterskan inom fyra månader efter skolstart. Auktoriserad tolk används då vid det besöket.

Vårdnadshavare/god man bjuds också med fördel in till detta första hälsobesök där relevanta frågor om elevens hälsa och syn, hörsel, rygg samt tillväxt som också undersöks. Skolsköterskan efterfrågar vilka vaccinationer eleven fått innan ankomsten till Sverige och om vaccinationskort. Har eleven följt sitt hemlands vaccinationsprogram? Har eleven fått någon vaccination i något annat land, eller vid ankomsten till Sverige? Vid vilken ålder fick eleven sin sista vaccination? Finns BCG-ärr?

Om eleven tillsammans med vårdnadshavare eller god man kan ge tillfredsställande uppgifter om vaccinationsstatus diskuteras denna med skolläkare som ordinerar eventuella kompletteringar. Om vaccinationskort saknas görs en bedömning utifrån WHO:s immunization schedule. Ordinationen meddelas härefter via skolans modersmålslärare eller språkstödjare per telefon. Innan ordinationen kan verkställas krävs vårdnadshavarens eller den eventuellt myndiga elevens skriftliga samtycke som skannas in i elevens journal. Eventuellt muntligt samtycke dokumenteras i elevens journal.

​”För mig som arbetar på en skola som inte har tillgång till modersmålslärare eller språkstödjare utgör just kommunikation mellan mig och familjen ett hinder. Jag löser det men det är inte alltid helt lätt och det tar mycket tid i anspråk.”
Eivor Magnusson, skolsköterska​

​Om elevens vaccinationsstatus är svår att fastställa erbjuds elev och vårdnadshavare ett skolläkarbesök. Då görs en djupare anamnes där skolläkare och skolsköterska gör en gemensam bedömning utifrån de ibland knapphändiga uppgifter som uppges. Elevhälsans medicinska insats i Kristianstad kommun har gjort vaccinationsmallar för att underlätta såväl ordination som själva vaccinationstillfällena. Mallarna är skapade för olika åldersgrupper, 6–11 år, 12–15 år samt 16 år och äldre och finns både enligt FASS och ”off-label” ordinationer.

​”Ibland får det bli ett antagande. Vår hållning är att det är bättre att det blir någon vaccination för mycket än någon för lite.”​
Lena Lundquist, skolsköterska​

​Trots stöd i mallar och samarbete med modersmålslärare är arbetsprocessen kring nyanländas vaccinationer tidskrävande. Ett skolområde i Kristianstad kommun har därför skapat ett system som innebär att olika arbetsmoment i skolsköterskans arbete rankas efter en kvot. Det innebär att den skolsköterska som ansvarar för många nyanlända har färre antal elever totalt på sin tjänst då nyanlända elever ger hög kvot. På så sätt vill man uppnå en jämnare och mer rättvis arbetsfördelning och arbetsbelastning mellan skolsköterskorna i skolområdet och kvotsystemet har också fallit väl ut.

En utmaning gällande nyanländas vaccinationer utgör mötet med de ensamkommande barnen eftersom det är svårt att fastställa vilka vaccinationer den enskilda eleven har erhållit. Ibland kan skolsköterskan via telefon komma i kontakt med vårdnadshavare men ofta är detta inte möjligt.

Inte sällan bor de ensamkommande nyanlända barnen dessutom inneboende hos släktingar eller vänner vilket gör att de ganska ofta flyttar mellan olika adresser och orter i Sverige. När en grund- alternativt kompletterande vaccinering påbörjats kan detta flyttande utgöra en risk då skolsköterskan inte alltid vet vart eleven tagit vägen. Ibland flyttar eleven till och med tillbaka till sitt hemland utan att skolan känner till detta och ibland sker flytten till annan ort i Sverige utan att någon journal rekvireras.

Här måste vi skolsköterskor försöka hjälpa varandra för att säkerhetsställa att eleven får möjlighet att bli fullvaccinerad enligt den ordination som är gjord. Noggrann och tydlig dokumentation är därför av stor vikt samt re- kvirering av journal från elevens tidigare skola.

​Dokumentation

Reglerna kring dokumentation för elevhälsans medicinska insats finns främst i patientdatalagen (2008:355) och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:14) innehåller informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Elevhälsans medicinska insats har skyldighet att upprätta en journal för varje enskild elev och den ska innehålla de uppgifter som behövs för att ge eleven en god och säker vård.

En journalhandling avser alla de handlingar och anteckningar som innehåller uppgifter om elevens tillstånd och de åtgärder som genomförs och planeras. Journalen utgör främst ett underlag för medicinska bedömningar samt beslutsunderlag för behov av uppföljning eller åtgärder.

”Jag som ny skolsköterska tycker att dokumentationsmallarna underlättar mitt arbete, det går snabbare att dokumentera och vägleder mig vad hälsosamtalet ska handla om.”

Elevhälsans medicinska insats i Kristianstad kommun använder sig av det digitala journalsystemet PMO (Profdoc Medical Office). Samtliga inkomna pappersdokument skannas in i PMO och därefter strimlas papperskopian. För elev utan fullständigt personnummer upprättas en pappersjournal tills att eleven fått sina sista fyra siffror.

Dokumentation i elevens journal görs enligt Skol-VIPS (välbefinnande, integritet, prevention, säkerhet), som är en särskilt utarbetad upplaga av VIPS-modellen för elevhälsans medicinska insats. VIPS-sökord och uppgjorda dokumentationsmallar underlättar skolsköterskans och skolläkarens dokumentation och syftar till en korrekt och likvärdig dokumentation.

I några av fokusgrupperna diskuterades hur skolsköterskan dokumenterar ”känsliga uppgifter”. För vissa skolsköterskor är det självklart att dokumentera allt som rör eleven, även det som är svårt. Inte bara det som sägs utan också det som skolsköterskan ser och upplever vid mötet med elev och vårdnadshavare. I samtal med vårdnadshavare framkommer ibland ”känsliga uppgifter” om familjens situation som den enskilda eleven inte känner till eller själv inte uttalat, exempelvis missbruk, våld mellan föräldrar, ekonomisk problematik, kontakt med socialtjänsten, psykisk ohälsa, barnets biologiska ursprung med mera.

Vad och hur mycket av detta som ska dokumenteras i elevens journal är en svår avvägning. Vissa skolsköterskor ser dessa faktorer som viktiga att dokumentera och ta i beaktande i mötet med eleven då de kan påverka elevens hälsa och välbefinnande.

​”Jag har ju ett uppdrag att se elevens hälsa ur ett helhetsperspektiv och i mötet med eleven känns det angeläget att all information som kommit till elevhälsans medicinska insats kännedom finns dokumenterad i journalen.”
Susanne Thornell, skolsköterska​

​För andra skolsköterskor är det inte lika självklart då de hävdar att journalen endast ska innehålla de uppgifter som eleven själv har uttalat alternativt själv känner till. Detsamma gäller information som framkommer vid mötena med elevhälsoteamet. Vissa skolsköterskor ser den informationen som viktig att dokumentera medan andra bedömer detta som andrahandsinformation som inte bör finnas med i den medicinska journalen.

Vid hälsobesök eller samtal journalförs framförallt det som elev och vårdnadshavare muntligen delger samt undersökningsfynd. Men i mötet mellan elev, vårdnadshavare och elevhälsans medicinska insats framkommer även uppgifter om elevens hälsa och livssituation genom observation av vårdnadshavares omsorgsförmåga och samspel mellan vårdnadshavare och elev. En annan svår avvägning är uppgifter om barnet och familjen som framkommer från sekundär källa, exempelvis elevens klasslärare eller rektor.

Dokumentationen blir självklar först då skolsköterskan vågar stå upp för sina observationer, exempelvis omsorgssvikt eller anknytningsproblematik, direkt i mötet med familjen genom att lyfta problematiken som ses till ytan i syfte att informera om och erbjuda stödinsatser.

​”Jag som ny skolsköterska tycker att dokumentationsmallarna underlättar mitt arbete, det går snabbare att dokumentera och vägleder mig vad hälsosamtalet ska handla om.”
Malin Allsten, skolsköterska​

​En hel del elever saknar i dag fullständigt personnummer vilket tvingar skolsköterskan att dokumentera i två olika journalsystem, PMO och i pappersjournaler. Något som är tidskrävande och ökar arbetsbelastningen. Två journalsystem kan också innebära risk då det bland annat medför att skolsköterskan måste ha ett parallellsystem för exempelvis kontrollelever.

PMO erbjuder en tjänst som innebär att man kan dokumentera digitalt även om eleven saknar fullständigt personnummer, men Kristianstad kommun har valt att inte använda sig av denna tjänst. Man anser att risken för skapandet av dubblettjournaler är för stor med följden att elever med liknande namn och personnummer kan blandas ihop.

Hela skolsköterskegruppen är dock överens om att det ur ett patient- och kvalitetssäkringsperspektiv vore mycket angeläget att inom kort kunna använda ett tryggt digitalt journalsystem för elever utan fullständigt personnummer.

​Metodbok

Skoliosscreening, nyanländas vaccinationer och dokumentation är tre moment i skolsköterskans arbete som kontinuerligt behöver lyftas i syfte att möjliggöra jämlik och patientsäker vård. Skolsköterskorna i Kristianstad kommun har metodboken för elevhälsans medicinska insats att luta sig emot, den är omfattande, detaljrik och utgör ett stöd i det dagliga arbetet. Men då skolsköterskan oftast är ensam i sin profession på skolan behövs utöver metodboken även möjlighet till stöd och professionell utveckling genom återkommande diskussioner i skolsköterskegruppen.

Skolsköterskans arbete är under ständig förändring och utmaningarna varierar över tid. Andra angelägna ämnen rör exempelvis psykisk ohälsa och nyanlända elevers hälsa. Ämnen som i allra högsta grad känns viktiga att lyfta i kommande diskussioner framöver.